名称

追加保费

律所追加保额

C方案追加后总保额

（律师事务所）

追加后总保费

追加方案1

440元/人

1000万元

2500万元

512元/人

追加方案2

640元/人

2000万元

3500万元

712元/人

追加方案3

750元/人

3000万元

4500万元

822元/人

律师事务所所在地市            律师事务所名称（盖章）                    

纳税人识别码或社会统一信用代码证号                      

律师事务所地址                                          

联系人                   联系电话                    

填表日期：   年   月   日

律师事务所所在地市            律师事务所名称（盖章）                    

纳税人识别码或社会统一信用代码证号                        （务必准确）

律师事务所地址                                            

联系人                     联系电话                      

填表日期：   年   月   日

针对我公司于____年____月____日提交的投保申请进行告知说明。

1. 是否有被保险人参加社会医疗保险？

如“是”，参加人数：□全部    □部分       人(投保医疗类险种时填写)

□是  □否

2. 是否有被保险人曾经或正在接受手术或住院治疗？

如“是”，请填写手术时间/住院时间、疾病及效果等内容，请在下方统一说明。(投保医疗类险种时填写)

□是  □否

手术时间/住院时间

手术/住院所患疾病

治疗效果

3. 是否有因患病或健康原因导致连续12天（含）以上不能正常工作或减轻劳动量的被保险人？是否有身体残障的被保险人？

如“是”请告知人数、被保险人姓名、疾病名称及简要情况，请在下方统一说明。

□是  □否

4. 现在或过去有无患肿瘤、心肌梗塞、白血病、肝硬化、脑血管硬化、冠心病、风湿性心脏病、高血压、糖尿病、中慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、血友病、红斑狼疮或其他结缔组织疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性缺陷、帕金森症、精神病、癫痫、法定传染病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒（HIV）等病症的被保险人？

如“是”请告知人数、被保险人姓名、疾病名称及简要情况，请在下方统一说明。

□是  □否

5. 过去两年中是否有被保险人死亡或伤残？

如“是”请填写下表

□是  □否

　   年

疾病死亡人数：

意外死亡人数：

残疾人数：

住院治疗人数：

　   年

疾病死亡人数：

意外死亡人数：

残疾人数：

住院治疗人数：

6. 是否有被保险人曾投保或正申请任何其他团体意外险、定期寿险？

如“是”请告知投保险种情况及过去一年内的理赔情况，请在下方统一说明。

□是  □否

7. 过去两年内是否曾被保险公司或机构解除合同或申请投保人身保险未被接受、延期或者附加条件承保？如“是”请告知详情。

□是  □否

8 .被保险人中是否有外籍人士、异地成员或即将赴异地工作的情况？

如“是”请告知人数、被保险人姓名及简要情况。如客户所赴地区赴非洲、战乱国家、疫情发生的国家和地区、自然环境特别恶劣的境内外地区，请重点说明，请在下方统一说明。

□是  □否

9. 被保险人中是否有使用安眠镇静剂、迷幻剂、违禁药品、毒品，是否曾出现酒精中毒、药物中毒情况？

□是  □否

10. 是否有被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、探险、武术、摔跤、搏击、赛马、赛车、卡丁车、滑水、驾驶飞行器、热气球、跳水、马术、狩猎、特技表演及车辆竞赛等危险活动的爱好或行为？

若有，请分别填写对应的职业问卷。

□是  □否

11、被保险人中是否有未成年人？（若有，被保险人在保险公司（我司及其他保险公司）已经参保以死亡为给付保险金条件的人身保险，且目前为有效状态的保险金额总和。）

□是  □否

说明：若以上有回答为“是”的项目，请按照该项要求在此栏中填写对应序号及详细情况（若此处不够填写，可另附页说明，所附页需加盖公章）。

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

投保人声明及授权

1、 本健康告知书所填各项内容均属实，可作为保险人同意承保的依据，并作为保险合同的组成部分。如前述资料不属实，则保险人有权解除保险合同，并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。

2、 保险人有权对投保人的被保险人进行医疗评估检查，并作为审核本投保单及评估与本投保单有关的理赔申请的依据；

3、 本单位同意和授权保险公司利用其资料进行数据传递、提供其他售后服务、金融产品服务等事宜。

投保人：

被保险人（员工）姓名：

被保险人身份证号码：

性别：

1、被保险人身高      cm，体重   kg，过去两年内体重是否增减超过5公斤？

□是  □否    

2、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其他检查或治疗？

□是  □否

3、最近六个月是否曾因受伤或生病接受药物治疗、外科手术或服用药物？

□是  □否

4、目前身体是否有失明、聋哑及言语、咀嚼障碍、四肢缺损、畸形及机能障碍？

□是  □否

5、 过去五年内，是否曾患有下列疾病，而接受治疗、诊疗或用药？

① 高血压症(指收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上)、狭心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉血管瘤、心肌扩大、心脏瓣膜疾病(狭窄、脱垂、缺损、闭锁不全、畸形)、心搏过速或过缓性心律不整。

② 脑中风(脑出血、脑梗塞)、短暂性脑缺血、脑瘤、脑动脉血管瘤、脑动脉硬化症、脑动静脉畸形、多发性硬化症、脊髓病变、癫痫、肌肉萎缩症、重症肌无力、智能障碍(外表无法明显判断者)、帕金森氏症、精神病、脑性麻痹、痴呆症、躁郁症、忧郁症、运动神经原疾病。

③ 慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张症、尘肺症、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺脓肿、肺栓塞、胸膜炎及其他呼吸系统疾病。

④ 肝炎、肝内结石、肝硬化、肝功能异常(肝功能检验结果异于检验标准的正常值)、肝炎带原。

⑤ 肾脏炎、肾病症候群、肾功能异常、肾衰竭、尿毒、肾囊胞、尿路结石、尿路畸形、膀胱疾病、前列腺疾病或其它泌尿生殖系统疾病。

⑥ 血管畸形、视网膜出血或剥离、视神经病变、眼底病变。

⑦ 癌症(恶性肿瘤)、未经证实为良性或恶性之肿瘤、大肠息肉、硬块、囊肿、赘生物。

⑧ 血友病、白血病、各类贫血、紫斑症及其它各类的血液系统疾病，被建议不宜献血。

⑨ 糖尿病、类风性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、甲状腺或副甲状腺功能亢进或低下。

⑩ 红斑性狼疮、胶原症或其它结缔组织疾病。

⑪ 艾滋病或艾滋病带原。

⑫ 胸、颈、腰椎骨疾病或其它骨骼系统疾病。

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

6、 过去一年内是否曾因下列疾病，接受治疗、诊疗或用药？

① 性病、酒精或药物滥用成瘾、各种眩晕症。

② 食道、胃、十二指肠溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎。

③ 肝炎病毒带原、肝脓疡、肝脾肿大、黄疸。

④ 慢性支气管炎、气喘、肺脓疡、肺栓塞、肋膜炎。

⑤ 痛风、高血脂症、青光眼、白内障。

⑥ 口腔白斑或纤维化或溃疡 、不明皮肤色素淀、体重减轻超过10%以上。

⑦ 未经证实之良性或恶性肿瘤、心脏传导性疾病、心脏瓣膜缺损、气胸、大肠躁动症、泌尿道感染症、风湿症、四肢麻痹及浮肿、白血球增多症、椎间盘突出症、单核白血球增多症、Ｂ型肝炎带原、肺炎、胆结石、尿路结石、肝内结石、肝肿大、大肠息肉、骨盆腔炎、中耳炎、不明原因发烧超过二周、进行性肌萎缩、硬皮症、卵巢炎、输卵管炎、前列腺肥大或发炎、慢性胃炎、子宫颈糜烂、子宫脱出、疝气、脑挫伤、脑震荡。

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

7、 女性被保险人回答：

① 目前是否患有乳腺炎、乳漏症、乳房或淋巴结肿大、肿块、疼痛、血性溢乳等感觉或异常发现？

② 目前是否有子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫颈抹片检查异常？

③ 过去是否曾因乳房、子宫、子宫内膜异位、卵巢等疾病而接受诊断、治疗或用药？

④ 目前是否已怀孕？如是，已经          周(女性被保险人回答)。

□是  □否

□是  □否

□是  □否

□是  □否

8、父母、兄弟姐妹、子女中是否患有高血压、心脏病、中风、糖尿病、甲状腺疾病、肾脏疾病、恶性肿瘤、精神病或其它遗传性疾病？

□是  □否

以上各项回答为“是”，请在此栏注明详细的伤病名称、诊治日期、医院名称、治疗情形及目前状况：

被保险人声明及授权

1、本健康告知书作为保险人签发保险合同之依据，本人确认上述内容真实无误，如有隐匿、遗漏或不实之陈述，保险公司可依据《中华人民共和国保险法》第十六条解除本人保险合同；

2、 本人同意并授权阳光财产保险股份有限公司查阅本人之相关医疗记录及病历资料；

3、本人同意阳光财产保险股份有限公司因业务需要对本人个人资料有搜集、计算机处理或国际传递的权利。

4、本人知悉保险公司对被保险人投保时已患疾病或妊娠中者，不予承保。

5、本人在此声明且知悉保险公司不承担投保前既往症引起的重大疾病，以及投保前已患重大疾病。知悉重大疾病保险的等待期为30天，投保成员同意授权山东省律师协会作为统一投保人为投保成员办理重大疾病保险的投保申请。